Hospicjum Świętego Franciszka w Katowicach

REJESTRACJA PACJENTA

(hospicjum domowe)

odbywa się wyłącznie w SIEDZIBIE HOSPICJUM ŚW. FRANCISZKA przy ul. Sienkiewicza 36 w Katowicach.

Rejestracja jest czynna:

- od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 - 18:00

DOKUMENTY konieczne do REJESTRACJI:

- skierowanie do hospicjum domowego wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarza rodzinnego),
- karta ubezpieczenia zdrowotnego NFZ - karta czipowa,
- dowód osobisty,
- inny dokument potwierdzający ubezpieczenie pacjenta (np. legitymacja emeryta/rencisty ZUS),
- wypisy ze szpitala, w szczególności z ostatniego pobytu w szpitalu.

Informacja: rejestracja pacjentów nie będzie dokonywana, gdy zgłaszający nie przedstawi kompletu dokumentów.

Telefon kontaktowy:

alt(32) 251 70 32

Opieka nad pacjentem i jego rodziną w domu, tam gdzie czują się najbezpieczniej.
Opiekę sprawuje zespół -lekarz, pielęgniarka,psycholog, kapelan, rehabilitant, wolontariusz niemedyczny.
Chory ma kontakt z zespołem wyjazdowym 24h.
Wypożyczamy chorym nieodpłatnie sprzęt medyczny.

Karta zgłoszenia do opieki (nie jest to skierowanie)

karta zgłoszenia do opieki.pdf karta zgłoszenia do opieki

 

KARTA ZGŁOSZENIA DO OPIEKI HOSPICJUM ŚW. FRANCISZKA

Data zgłoszenia:............

DANE CHOREGO: PESEL: ..........

1. Imię i nazwisko: ..............telefon:..............

2. Adres zameldowania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......

3. Adres zamieszkania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......

4. Osoba opiekująca się: ..............telefon:..............

5. Numery telefonów: .........

6. Z kim chory zamieszkuje (stosunek rodzinny do chorego): ........

7. Rodzaj choroby nowotworowej(w języku polskim, kod ICD-10): ...........

8. Ewentualne przerzuty: ...........

9. Choroby towarzyszące: ...........

10. Czy chory porusza się samodzielnie? TAK \ SŁABO \ NIE ...........

11. Czy przyjmuje leki przeciwbólowe? TAK \ NIE (jakie?) ...........

12. Czy w chwili zgłoszenia ból jest opanowany? TAK \ SŁABO \ NIE .........

13. Skala bólu 0 -10 :(0 brak bólu, 10 ból niewyobrażalnie silny) ...........

14. Stan chorego w chwili złoszenia: DOBRY \ POGARSZAJĄCY SIĘ \ CIĘŻKI ...........

15. Dolegliwości towarzyszące chorobie nowotworowej : duszności TAK \ NIE, wymioty TAK \ NIE, odleżyny TAK \ NIE, inne: ...........

16. Czy chory wie o chorobie? TAK \ NIE .............

17. Czy wyraził zgodę na opiekę hospicyjną? TAK \ NIE ..........

18. Czy chory korzysta z usług innego hospicjum, zakładu opiekuńczo-medycznego, opieki długoterminowej: NIE \ TAK (nazwa) ..........

19. Nazwa i adres poradni rodzinnej chorego: .......

20. Czy chory ma skierowanie do Hospicjum i przez kogo wydane? .........

21. TYTUŁ ubezpieczenia: emeryt, renta rodzinna, renta pracownicza, MOPS (zasiłek), Urząd Pracy (zasiłek dla bezrobotnego), inne ..........

DANE DOTYCZĄCE OPIEKUNA:

1. Imię i nazwisko: .......

2. Adres z kodem pocztowym: .......

4. Stosunek rodzinny do chorego: .........

UWAGI: ................................

OPIEKA HOSPICYJNA to opieka zespołowa świadczona przez: lekarza, pielęgniarkę/pielęgniarza, rehabilitanta, wolontariuszy niemedycznych, psychologa oraz kapelana* (tylko w przypadku, gdy chory wyrazi na to zgodę).

1. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: .................

podpis osoby zgłaszającej..................

Przekaż darowiznę

Konto Hospicjum

PKO BP SA III O/KATOWICE:

36 1020 2313 0000 3302 0020 4057

pomoc
facebook