REJESTRACJA PACJENTA
(hospicjum domowe)
Uwaga!
W związku z aktualną sytuacją epidemiologiczną rejestracja pacjentów, do odwołania, odbywa się telefonicznie.
Rejestracja jest czynna:
- od poniedziałku do piątku w godz. 9:00 - 18:00
DOKUMENTY konieczne do REJESTRACJI:
- skierowanie do hospicjum domowego wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarza rodzinnego),
- dowód osobisty,
- inny dokument potwierdzający ubezpieczenie pacjenta (np. legitymacja emeryta/rencisty ZUS),
- wypisy ze szpitala, w szczególności z ostatniego pobytu w szpitalu.
Informacja: w trakcie telefonicznej rejestracji chorego, zgłaszający powinien mieć komplet dokumentów wymienionych powyżej. Będą one szczególnie potrzebne podczas I-szej wizyty kwalifikującej pacjenta do opieki Hospicjum domowego.
Telefon kontaktowy:
(32) 251 70 32
Opieka nad pacjentem i jego rodziną w domu, tam gdzie czują się najbezpieczniej.
Opiekę sprawuje zespół: lekarz, pielęgniarka, psycholog, kapelan, rehabilitant, w szczególnie uzasadnionych sytuacjach -wolontariusz niemedyczny.
Chory ma kontakt z zespołem wyjazdowym 24h.
Chorym, będącym pod opieką naszego Hospicjum, wypożyczamy nieodpłatnie sprzęt medyczny (informacja przez biuro).
Karta zgłoszenia do opieki (nie jest to skierowanie)
KARTA ZGŁOSZENIA DO OPIEKI - HOSPICJUM ŚW. FRANCISZKA
NR KSIĘGI GŁÓWNEJ:
Data zgłoszenia:............
DANE CHOREGO: PESEL: ..........
1. Imię i nazwisko: .............. telefon:..............
2. Drugie imię: .............. 3. Nazwisko rodowe:..............
4. Adres zamieszkania: ....... (kod pocztowy, miejscowość)(ulica, numer domu i mieszkania).......
5. Miejsce urodzenia: .........
6. Osoba opiekująca się: ..............telefon:..............
7. Numery telefonów: .........
8. Z kim chory zamieszkuje (stosunek rodzinny do chorego): ........
9. Rodzaj choroby nowotworowej (w języku polskim, kod ICD-10): ...........
10. Ewentualne przerzuty: ...........
11. Choroby towarzyszące: ...........
12. Czy chory porusza się samodzielnie? TAK \ SŁABO \ NIE ...........
13. Czy przyjmuje leki przeciwbólowe? TAK \ NIE (jakie?) ...........
14. Czy w chwili zgłoszenia ból jest opanowany? TAK \ SŁABO \ NIE .........
15. Skala bólu 0-10: (0 brak bólu, 10 ból niewyobrażalnie silny) ...........
16. Stan chorego w chwili złoszenia: DOBRY \ POGARSZAJĄCY SIĘ \ CIĘŻKI ...........
17. Dolegliwości towarzyszące chorobie nowotworowej: duszności TAK \ NIE, wymioty TAK \ NIE, odleżyny TAK \ NIE, inne: ...........
18. Czy chory wie o chorobie? TAK \ NIE .............
19. Czy wyraził zgodę na opiekę hospicyjną? TAK \ NIE ..........
20. Czy chory korzysta z usług innego hospicjum, zakładu opiekuńczo-medycznego, opieki długoterminowej, rehabilitacyjnej: NIE \ TAK (nazwa) ..........
21. Informacja dotycząca skierowania (przez kogo wydane, numer): .......
22. TYTUŁ ubezpieczenia: emeryt, renta rodzinna, renta pracownicza, MOPS (zasiłek), Urząd Pracy (zasiłek dla bezrobotnego), inne ..........
DANE DOTYCZĄCE OPIEKUNA:
1. Imię i nazwisko: .......
2. Data urodzenia: .......
3. Adres z kodem pocztowym: .......
4. Stosunek rodzinny do chorego: .........
UWAGI: ................................
OPIEKA HOSPICYJNA to opieka zespołowa świadczona przez: lekarza, pielęgniarkę/pielęgniarza, rehabilitanta, wolontariuszy niemedycznych, psychologa oraz kapelana* (tylko w przypadku, gdy chory wyrazi na to zgodę).
1. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: .................
DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA PACJENTA:
1. Seria i nr dowodu osobistego: .......
2. Inny dokument potw. ubezpi.:
Organ wydający: .......
Numer dokumentu: .........
Data wystawienia dokumentu: .........
